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(15 juin 2009)

Source : APM International

La mission tarification à l'activité (T2A) table désormais sur une mise en œuvre de la T2A en soins de suite et de réadaptation (SSR) au plus tôt en 2012.

En attendant l'élaboration d'un modèle de T2A, un modèle temporaire est entré en vigueur à l'occasion de la campagne budgétaire 2009. Ce dispositif permet de moduler les dotations des établissements en fonction d'un indicateur de valorisation de l'activité (IVA), de manière pour le moment assez restreinte. Dans le cadre de la campagne budgétaire 2009, en effet, la modulation de la DAF, fondée sur l'IVA, a été limitée à 2% de la totalité de la base dans le secteur public et à 0,5% des mesures nouvelles dans le secteur privé.

Des travaux sont en cours pour déterminer le modèle cible T2A, qui devra être cohérent avec celui en vigueur en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO).

Le modèle envisagé pour la T2A en SSR comporte quatre sources de financement : l'activité, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) avec éventuellement des missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (MERRI), les "financements complémentaires" (médicaments onéreux et dialyse) et les plateaux techniques spécialisés.

Pour le financement de l'activité, deux hypothèses sont étudiées : soit un système de modulation de type IVA, soit un modèle de tarifs avec une classification similaire à ce qui existe pour le secteur MCO.

Le modèle cible devrait prendre en compte l'intensité des soins et se fonder sur des séquences, et non des journées ou des séjours. Il devra également prévoir la mise en place de plans de soins à l'admission du patient avec une évaluation en fin de séjour et un financement spécifique ajustable pour les séjours de très longue durée, notamment dans plusieurs pathologies lourdes (sclérose en plaques, maladies neurodégénératives, grands brûlés...).

Parmi les spécificités à attendre du modèle, la Mission T2A indique qu’il faudra étudier la qualité de la prise en compte des plateaux techniques très spécialisés et décider s'il est nécessaire de créer des financements particuliers à ce titre.

Le modèle temporaire est à affiner.

L'IVA est composé de huit variables : les groupes de morbidités dominantes (42 groupes de pathologies pour les adultes, 27 pour les enfants et un groupe erreur), les classes d'âge (trois pour les enfants et quatre pour les adultes), les comorbidités et actes médicaux, la dépendance physique (habillage, déplacement, continence, alimentation), la dépendance cognitive (comportement, relation/communication), les actions de rééducation et réadaptation (parmi les 12 activités du catalogue des actes (CDARR)), la finalité des prises en charge et le type d'hospitalisation (complète ou partielle).

Il est calculé chaque semaine pour chaque patient en partant du nombre de points pour une journée et en le multipliant par le nombre de jours de présence.

L'IVA permet d'estimer les ressources annuelles théoriques d'un établissement.

La somme des IVA de l'ensemble des patients sur une année est multipliée par la valeur financière du point IVA.

Les coefficients géographiques en vigueur dans le champ MCO sont appliqués à ce montant et les recettes liées aux molécules onéreuses, aux MIG et aux plateaux techniques spécialisés (fondées sur une enquête menée en 2006) sont ajoutées.

Ensuite, un indice de modulation permet de comparer les ressources réelles aux ressources théoriques.

L’ATIH souligne que le modèle statistique utilisé est cohérent mais que le codage doit encore être affiné, notamment sur les diagnostics associés. Le programme de travail pour la période 2009-12 porte également en priorité sur les groupes de morbidités dominantes et une refonte du CDARR.

Il est rappelé également que l'étude nationale de coûts (ENC) pour les SSR, initiée en 2001, a été relancée en 2009 avec une méthodologie commune dans le public et le privé. Une cinquantaine d'établissements y participent et un nouvel appel à candidatures devrait être lancé en 2010.

Au mieux, les données arriveront pour validation à l'ATIH fin 2010 pour une exploitation en 2011.

La T2A en SSR ne devrait donc logiquement pas voir le jour avant 2012.

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